Le soin des plaies - mode d'emploi

Le soin des plaies est une partie importante du travail quotidien des infirmier/ères à domicile, lors duquel vous êtes amené à soigner différents types de plaies. Cet article de blog a donc comme objectif de vous informer sur cette prise en charge, de vous donner quelques conseils, et de faire le point sur la nouvelle réglementation qui est d’application depuis fin 2022.

Définitions - une piqûre de rappel 💉

Avant de se pencher sur les nouvelles réglementations qui sont d'application depuis 2022, commençons par quelques généralités et rappels quant au soin des plaies.

Qu’est-ce qu’une plaie?

Une plaie est une déchirure des tissus due à un accident (blessure, brûlure) ou à une intervention chirurgicale. Cette brèche cutanée représente une porte d’entrée potentielle pour une infection, un risque de tétanos ou parfois un problème de cicatrisation.

Pour bien comprendre la sévérité d’une plaie, jetons un coup d'œil au fonctionnement de la peau car l’importance et la gravité d’une plaie sera une corrélation entre la superficie affectée et la profondeur des lésions. La peau est constituée de 3 couches:

structure de la peau

La couche superficielle de la peau: l’épiderme. C’est cette partie que nous voyons, elle nous protège de toutes les agressions extérieures comme les UV, les bactéries, les allergènes, etc. Elle est composée des cellules cutanées, les kératinocytes, qui se régénèrent constamment.
La couche intermédiaire, dévolue au toucher: le derme. Cette partie représente la majorité du volume total de la peau et abrite les terminaisons nerveuses. Elle contient de nombreux minuscules vaisseaux sanguins ainsi que les racines et bulbes des poils et plusieurs glandes (sébum, sueur, …).
La couche la plus profonde: l’hypoderme. Cette couche est traversée par les nerfs et de plus gros vaisseaux sanguins, et est constituée de cellules graisseuses. Elle sert d’interface avec les organes, les muscles et les os.

Différents types de plaies

Une plaie infectée est malodorante, exsudative, douloureuse et inflammatoire. Ce type de plaie engendre des retards dans la cicatrisation et peut avoir des conséquences néfastes sur la santé générale du patient.
Une plaie cavitaire est profonde et creusée, pouvant aller jusqu’à l’os. Les berges de la plaie descendent dans le lit de la plaie, ce qui donne une structure en relief et en profondeur.
Une plaie nécrosée est noire, suite à la mort des tissus et à un arrêt de la vascularisation.
Une plaie fibrineuse est le résultat des processus inflammatoires et exsudatifs, elle présente des filaments jaunes ou blancs, mous ou durs. Pour ce type de plaie, le processus de cicatrisation est bloqué.
Une plaie sèche présente un lit qui n’est pas suffisamment humide. Or, nos cellules ont besoin de 70% d’humidité pour un fonctionnement correct. Dans ce cas, les fibroblastes n’auront pas une activité métabolique suffisante pour une bonne cicatrisation.
Dans le cas d’une plaie exsudative, l’exsudat est le fluide qui s’écoule de la plaie. Ce liquide suintant peut contribuer à la cicatrisation mais le lit de la plaie ne doit pas en présenter de trop, sinon il est trop humide. Dans le soin de ce type de plaie il faut donc gérer le bon équilibre d’exsudat.
Une plaie bourgeonnante est en voie de guérison et est de couleur rouge, ce qui indique qu’elle est bien vascularisée et donc en bonne voie de cicatrisation.
La plaie épidermisée suit le bourgeonnement et se caractérise par le rapprochement des berges de la cicatrice. Ce type de plaie signale la fin du processus de cicatrisation. Son évolution est toutefois encore à surveiller.

Selon la durée de cicatrisation, une plaie peut être qualifiée de aïgue (délai normal) ou chronique (ainsi nommée après 4-6 semaines d’évolution). Si le patient est diabétique, souffre d’insuffisance rénale, d’obésité ou de dénutrition, ou s’il fume ou est âgé, tous ces facteurs peuvent prolonger la durée de la cicatrisation.

Le type de pansement et le soin à donner sera déterminé en fonction du type de plaie et de sa gravité.

La superstar de la cicatrisation : les fibroblastes

Dans toute la littérature sur les plaies, un mot revient souvent : les fibroblastes. De quoi s’agit-il et pourquoi jouent-elles un rôle si important dans le soin des plaies?

Les fibroblastes sont les cellules principales du tissu conjonctif, qui protègent les tissus et les organes. On retrouve notamment des fibroblastes dans la peau, les tendons et le cartilage. Elles synthétisent les macromolécules protéiques et polysaccharidiques, dont le collagène, et sécrètent de nombreuses molécules. Elles jouent donc un rôle important dans les processus de réparation des tissus et dans les réactions inflammatoires.

Parfois appelées ‘cellules de soutien’, leur rôle est capital lors de la cicatrisation : elles migrent dans la plaie de façon précoce et participent au remodelage de la matrice extracellulaire en favorisant la migration cellulaire.

3 étapes pour soigner une plaie

Il va sans dire que l’étape 0 dans le soin d’une plaie est le lavement des mains pour éviter toute contamination bactérienne.

Laver - rincer - sécher la plaie et ses alentours
Désinfecter la plaie avec une compresse stérile
Protéger la plaie avec un pansement adapté

➡ Une plaie guérit et cicatrise mieux si elle est couverte et légèrement humide.

La cicatrisation

La cicatrisation est le processus de restauration de l’intégrité cutanée. Ce processus naturel se déroule en 3 étapes:

La phase inflammatoire dure de 3 à 4 jours et consiste à éliminer les corps étrangers et les tissus morts. De nouveaux vaisseaux sanguins se forment (angiogenèse) et donnent un bourgeonnement, ce qui signale le début du processus de guérison.
La réparation tissulaire suit le bourgeonnement de la plaie et annonce la phase de migration, qui va durer entre 10 et 15 jours. Les caillots de sang laissent la place à une croûte, qui est un tissu de renouvellement. La cicatrisation est dès lors en cours : sous la croûte les nouveaux tissus migrent vers le centre de la plaie.
La troisième et dernière étape est la maturation et le remodelage, qui est également la plus longue: elle dure entre 2 et 18 mois. Une fois que la croûte est tombée, la peau retrouve ses différentes couches et le nombre de fibroblastes diminue. La peau reste plus ou moins blanche, en attendant l’augmentation du taux de mélanocytes. Normalement, après 6 mois une cicatrice doit être souple et indolore.

Plusieurs facteurs peuvent influencer la durée et la qualité de la cicatrisation : l’état de santé général du patient, la localisation de la plaie, la nature de la lésion et la présence ou non d’infection.

La nouvelle réglementation en place depuis 2022 📝

La réglementation et la nomenclature pour attester les soins de plaie dans le cadre de l’assurance soins de santé a changé depuis le 1er décembre 2022. Ces nouvelles mesures visent à rendre le suivi de ces soins plus efficace pour tous les partis concernés, tout en assurant la qualité des soins donnés au patient. Dans le cadre de la prise en charge d’un soin de plaie, il est indispensable de mettre en place une coopération et une communication étroite entre vous et les médecins impliqués.

La nomenclature et la classification des plaies ont été changées et il n’est plus nécessaire d’avoir une prescription médicale pour un soin de plaie (sauf pour l’ablation de fils et d’agrafes et le débridement des escarres de décubitus). Mais il est toutefois nécessaire d’envoyer des photos de manière électronique au médecin au cours du traitement et d’ajouter ces photos au dossier du patient. La communication au médecin est gérée par Infilux et se fait via la boîte sécurisée EHealth. La fréquence d’envoi dépend du type de plaie.

Le comptage débute dès le premier contact avec le patient, dans le cadre du soin d’une plaie. Il est nécessaire d’évaluer l’évolution de la plaie quotidiennement, afin que les conditions de remboursement soient respectées.

Voici les différentes définitions et exigences :

Plaie simple

Définitions :
- plaie dont la cicatrisation nécessitera un maximum de 14 jours (une extension à 21 jours est possible)
- Toute plaie qui n’est pas complexe
- Plusieurs plaies simples peuvent être facturées en même temps
Exigences :
- Dans les 5 jours :
  - 1er jour : prendre une photo de la plaie
  - Créer un dossier de soin de plaie
  - Notifier la prise en charge au médecin impliqué dans le traitement de la plaie, ainsi que leur envoyer une photo
- Après 2 semaines :
  - Prendre une nouvelle photo de la plaie
  - Communiquer au médecin la nécessité de prolonger le soin de 7 jours
- Après 3 semaines :
  - Passage en plaie complexe
  - Prendre une nouvelle photo de la plaie
  - Communiquer au médecin

Plaie complexe

Définitions :
- Plaie aiguë et chronique qui n’est pas cicatrisée en 14 jours (avec mèche ou drain, stomie non-cicatrisée, …)
- Elle devient une plaie simple si la cicatrisation est attendue dans les 14 jours
- Plusieurs plaies complexes peuvent être facturées en même temps
- Les honoraires sont vus à la hausses : +25%
Exigences :
- Dans les 5 jours :
  - 1er jour : prendre une photo de la plaie et notifier la prise en charge au médecin impliqué dans le traitement de la plaie, ainsi que leur envoyer une photo
  - Créer un dossier de soin de plaie
- Au moins tous les 14 jours :
  - prendre une nouvelle photo de la plaie pour suivre l’évolution
  - Ajouter cette photo au dossier de soin de plaie
- Toutes les 6 semaines :
  - Faire une déclaration au médecin de l’évolution de la plaie
  - Si l’état de la plaie se détériore ou si l’état n’évolue pas de manière positive, il y aura lieu de demander l’avis du médecin ou de faire appel à un infirmier relai en soin de plaie

Plaie complexe plus de 30 min, 60 min ou 90 min (cas orphelins ou situations rares)

Définitions :
- Le calcul de temps est déterminé pour toutes les plaies complexes et pour toute la journée.
- Les honoraires sont forfaitaires par jour :
  - Plus de 30 min = 25€
  - Plus de 60 min = 55€
  - Plus de 90 min = 90€
Exigences :
- Le médecin conseil doit être notifié (comme pour les demandes de toilettes et les soins spécifiques).
- Cela doit être fait dans les 10 jours calendriers et sera valable pour 3 mois.
- Les informations suivantes doivent être précisées : localisation, type de plaie, fréquence de traitement, …

Conclusions

Rien n’a changé dans la manière de réaliser un soin de plaie, il s’agit bien uniquement de la nomenclature et de la facturation qui ont subi un revirement important. Il s’agit dès à présent d’une question de temps : le temps de la cicatrisation et le temps pour soigner la plaie.
Les cumuls sont possibles, ne vous en privez pas. En cas de plaies multiples, vous pouvez toutes les facturer, même si vous les réalisez lors de la même visite. Attention toutefois, il y a un maximum de 5 plaies facturables.
Le code “pansement spécifique” n’existe donc plus et est remplacé par “pansement complexe” avec un supplément sur base du temps (attention : la préparation du matériel, la macération de la plaie et le rangement du matériel ne comptent pas dans l’enregistrement du temps).
Nouveaux codes et soins facturables :
- Le soin d’une stomie cicatrisée ne nécessite pas de soin de plaie.
- La surveillance d’une plaie qui ne nécessite pas de changement de pansement :
  - Maximum 10 fois pendant les 21 jours d’un pansement simple
  - Maximum 20 fois par mois civil pour un pansement complexe
- La visite d’un infirmier relai en matière de soin de plaie (+88,25% d’honoraires) :
  - Facturable maximum 10 fois par année civile pour une plaie
  - Facturable maximum 20 fois par année civile pour le même patient
- La présence de l’infirmier référent pendant la visite de l’infirmier relai en matière de soin de plaie

Infilux vous accompagne !

Toutes les communications concernant les pansements qui doivent être transmis au médecin (photo et suivi d’évolution) doivent se faire via le formulaire de l’application...

Une question sur l’envoi du formulaire à partir de votre application ?

> C’est par ici !

Nous prenons en charge les communications avec les médecins dans le cadre du soin des plaies, sur base des formulaires. Il est donc important de nous indiquer quels médecins sont impliqués dans le traitement de la plaie (médecin traitant ou chirurgien par exemple), et de joindre la photo de la plaie.

Nous nous occupons également de l’envoi des demandes aux médecins conseils, ainsi que leur renouvellement. Nous vous enverrons un email avec la décision, comme pour les EDK.

Par contre, c’est votre responsabilité

de tenir en ordre le dossier infirmier

De prendre les photos de la plaie
De communiquer avec le médecin (à la prise en charge, aux 14 jours, toutes les 6 semaines, …)

C’est donc à vous de suivre l’évolution de la plaie et de nous communiquer les informations à transmettre.

Comment réaliser un dossier de soin de plaie ?

Établir un dossier infirmier est pour tous les infirmiers/ères à domicile une contrainte administrative mais il est impératif de le faire, au risque de se voir imposer de sérieuses amendes.

Le dossier de soins de plaie minimum :
- Une évaluation au premier soin
- Une évaluation à la guérison
- Une évaluation toutes les 6 semaines, tant que la plaie n’est pas guérie
- Une photo de la plaie tous les 14 jours
Comment créer un dossier :
- Dans Mobi33, aller dans la fiche du patient et cliquer sur ‘Dossier de plaie’
- Désigner la localisation de la plaie
- Donner un nom
- Enregistrer

Cette démarche doit être faite au chevet du patient, afin de pouvoir y ajouter la photo de la plaie, à la fin de la rubrique ‘Evaluation’. Une fois la photo ajoutée, le dossier peut être complété à un autre moment.

Complétez ensuite l’évaluation, dans la rubrique ‘Traitement’ - vous pouvez utiliser les champs pré-encodés afin de vous aider.

Quelques conseils

Veillez à bien enregistrer le dossier dans Mobi33, sinon vous ne pourrez pas le retrouver et il ne pourra pas être envoyé.
N’oubliez pas d’envoyer le dossier une fois qu’il est complet - vous n’aurez pas de rappel par la suite de le faire.
Une fois le dossier enregistré, l’envoi n’est pas automatique.
Que faire si ?
Vous ne connaissez pas le médecin prescripteur ou le médecin n’est pas activé dans eHealthBox (c’est souvent le cas avec les médecins en hôpital).

➡ Envoyez le dossier chez le médecin traitant ou faites une note dans le dossier si ce n’est pas possible

Vos messages ne sont pas lus par le médecin.

➡ Une fois le dossier envoyé, ce n’est plus votre responsabilité, il en va de celle du médecin.

Le médecin demande de ne pas spammer sa boite email avec ce genre de message.

➡ Pareil, une fois que vous avez envoyé le dossier, c’est sous la responsabilité du médecin.

Vous continuez à recevoir des alertes dans Mobi33 alors que le soin de la plaie est terminé.

➡ Indiquez un résultat dans le dossier et déclarez la fin du traitement. Cette démarche mettra fin aux alertes.

Quelques conseils pour une bonne cicatrisation 🩹

Surveillance

Si une plaie n’est toujours pas guérie au bout de 6 semaines, si elle est toujours douloureuse, a une couleur inhabituelle ou est malodorante, il est nécessaire de consulter un médecin.

Respect de l’hygiène

Une cicatrisation harmonieuse et réussie passe surtout par l’hygiène, qui permet de réduire le risque d’infection. Une plaie doit être maintenue propre pour éviter les bactéries, virus et germes en tout genre d’y pénétrer.

Ceci s’applique aussi bien à l’infirmier/ère qui soigne la plaie qu’au patient et à son entourage.

Pansement - le bon, au bon moment

Chaque type de plaie et chaque étape de cicatrisation nécessite un type de pansement différent. Le pansement joue plusieurs rôles : il protège la plaie, absorbe les exsudats et favorise la cicatrisation.

Massage de la cicatrice

Masser une cicatrice avec une crème cicatrisante, une fois qu’elle est refermée, peut être très bénéfique pour la progression de la cicatrice. Cela permet d’assouplir et de stimuler les fibroblastes, qui soutiennent le derme.

Liens utiles 🔗

➡ contact Infilux : une question sur le soin des plaies ou vous souhaitez en savoir plus sur nos services? N'hésitez pas! Contactez-nous 🤗 !

➡ Inami : vous retrouvez sur le site de l'INAMI la liste de tous les codes de facturation.

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